АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

АКТ No._______
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

Составлен _________________________ _________________________
(число, месяц, год) (указать, кем составлен)

Страховой организации ______________________________ при участии
(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя. совершеннолетнего члена

______________________________, проживающего по адресу: _____________
его семьи, доверенного лица)

лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _________

_______________________________________________________, а также двух
(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество)

приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного средства
транспорта:

1. _____________________________, 2. ___________________________,
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)

проживающего ___________________ проживающего __________________
(адрес) (адрес)

________________________________ _______________________________

на основании заявления ______________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,

_______________________________
члена семьи, доверенного лица)

от _________________ _________________ 20___ г.
(число) (месяц)

На основании документов установлено:

II. Средство транспорта __________________ _____________________
(вид) (марка, модель)

год выпуска _________, государственный номерной знак ___________,

технический паспорт серии ___________ No._________, выдан

"___"_________ 20___ г., кузов No.__________, двигатель No.__________,

пробег ____________ км, страховое свидетельство серии __________

No.________, процент износа по договору страхования _____________ %,

повреждено (похищено) в результате __________________________________
(указать страховое событие)

на _________________________________ в __________ час __________ мин.
(место повреждения или похищения)

________________ ________________ 20___ г.
(день) (месяц)

Средством транспорта управлял _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

являющийся _________________________________________________________.
(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)

Удостоверение на право управления ______________________________
(каким видом транспорта,

___________________ выдано _________________ "___"___________ 20___ г.
категория) (кем)

серия ___________ номер __________.

Доверенность на право управления (распоряжения) от

"___"__________ 20___ г. выдана ______________ No. по реестру ________
(кем)
сроком на ___________________.
(срок доверенности)

О страховом случае заявлено ___________________________________.
(указать, когда и куда)

II. Сведения о повреждении средства
транспорта

+-------------------------------------------------------------------+
¦ No.¦Наимено- ¦Степень, ха- ¦Вид требуе- ¦Единица ¦ Количество ¦
¦ п/п¦вание и ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере- ¦ ¦
¦ ¦модель ¦щадь повреж- ¦(окраска или¦ния (шт.,¦ ¦
¦ ¦уничтожен- ¦дения частей,¦замена) ¦кв.м, м ¦ ¦
¦ ¦ных, пов- ¦деталей и при-¦ ¦и т.д.) ¦ ¦
¦ ¦режденных ¦надлежностей ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и похищен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных частей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деталей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принадлеж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+--------------+------------+---------+------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------------------------------------------------------------+

Наименование и объем работ по спасанию, приведению в
порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

III. Сведения об остатках и их стоимости

+--------------------------------------------------------------------
¦ No.¦ Наименование ¦Количество, ¦Вид требуемого¦ Стоимость ¦
¦ п/п¦остатков, год-¦шт. ¦ремонта для ¦единицы в новом¦
¦ ¦ных для даль-¦ ¦приведения в ¦состоянии ¦
¦ ¦нейшего исполь-¦ ¦пригодное сос-¦ ¦
¦ ¦зования, и ра-¦ ¦тояние ¦ ¦
¦ ¦бот по приведе-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нию их в поря-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦док ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------+-------------+--------------+---------------+--
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------------+
¦Стоимость всех¦Стоимость всех ¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦
¦остатков ¦остатков с учетом¦поврежденных ¦ков за вычетом ¦
¦(гр.3 х гр.5) ¦износа ¦съемных деталей ¦расходов на ре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦монт ¦
¦ ¦ ¦ ¦(гр.7 No. гр.8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------+-----------------+----------------¦
¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------------------------------------------------------------+

И т о г о стоимость остатков _______________________.

Печать страховой организации ______________________________________
(указать должность)

страховой организации

______________________________________
(подпись)

Страхователь _________________________
(подпись)

Лицо, виновное в причинении ущерба,
или его представитель

______________________________________
(подпись)

Приглашенные лица:

1. ___________________________________
(подпись)

2. ___________________________________
(подпись)

IV. Исчисление суммы ущерба
+--------------------------------------------------------------------
¦Стоимость средства транспорта¦Стоимость ¦Дополнительные расходы ¦
¦ ¦ремонта по¦ ¦
¦ ¦смете с ¦ ¦
¦ ¦учетом % ¦ ¦
¦ ¦износа на ¦ ¦
¦ ¦запасные ¦ ¦
¦ ¦части ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------------------+-
¦В новом ¦процент ¦стоимость¦ ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦
¦состоя- ¦износа на¦с учетом ¦ ¦портиров-¦товление¦ ¦
¦нии, ис- ¦день за- ¦износа ¦ ¦ку ¦фотогра-¦ ¦
¦ходя из ¦ключения ¦ ¦ ¦ ¦фий ¦ ¦
¦государ- ¦договора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦розничных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------------------------------------------------------

+-------------------------------------------------------------------+
¦ Стоимость остатков с учетом ¦ Сумма ущерба при уничтожении: ¦
¦расходов на ремонт (итог гр.9 ¦ гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦
¦ III раздела) ¦ при повреждении: ¦
¦ ¦ гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦
¦ ¦ при похищении: гр.3 ¦
+---------------------------------+---------------------------------¦
¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------------------------------------------------------------+

И т о г о ______________________________________

Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора,

милиции следственных или судебных органов __________________________.

Запрошен _______________________________________ 20___ г.
(день, месяц)

Получен ________________________________________ 20___ г.
(день, месяц)

V. Расчет страхового возмещения

Страховые суммы по средству транспорта ________________________.

Сумма ущерба по средству транспорта (гр.9 табл. IV) ___________.
Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше
соответствующей страховой суммы):

по средству транспорта ________________________________________.

по страхованию жизни страхователя ___________________ и водителя

_____________________.
Общая сумма выплаты: __________________________________________.

Расчет составил: _________________________ страховой организации
(должность)
_____________________.
(фамилия, инициалы)

"___"__________ 20___ г. Подпись

Заявление получено Код документа

"___"___________ 20___ г.
и зарегистрировано
в журнале ____________________
(подпись лица,

______________________________
зарегистрировавшего заявление)

В страховую организацию __________________
от страхователя ( члена его семьи или

доверенного лица) _______________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего ____________________________.
(адрес)

-------------------------

* *