Страхователь ___________________________________,
проживающий по
(фамилия, имя, отчество)
адресу _________, работающий ____________, заключил на
условиях
Правил страхования от несчастных случаев
договор страхования сроком
на _____________ в страховой сумме
_________________________________.
+-------------------------------------------------------------------+
¦Возврат страхователя¦ Договор
страхования ¦ Страховой взнос ¦
¦ (полных лет) +--------------------------¦ ¦
¦ ¦ вступил в ¦ оканчивается¦ ¦
¦ ¦силу (число,¦ (число, ¦ ¦
¦ ¦месяц, год) ¦ месяц, год) ¦ ¦
+--------------------+------------+-------------+-------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Страховой взнос уплачен наличными деньгами.
Квитанция No.______.
При наступлении страхового случая
страхователю выплачивается
страховая сумма в порядке, установленном
Правилами страхования от
несчастных случаев.
Если в результате страхового случая
наступит смерть