________________________________________________________
(транспортное средство - наименование)
_____________________________________________________________________
Основные сведения Средство транспорта
_____________________________________________________________________
Срок эксплуатации
Номер технического паспорта (техталона)
Государственный номерной (бортовой) знак
или
Номер справки-счета магазина _______________
и дата
Номер двигателя
Номер кузова
Стоимость (в новом состоянии), исходя из дей-
ствующих государственных розничных цен,
руб.
Признак ремонта
0 - нет 1 - да
Процент износа на день заключения договора
Действительная стоимость с учетом износа
Если уплачено 50% причитающегося платежа, то
вторая его половина
должна быть внесена не позднее четырех
месяцев после вступления
договора в силу. В случае ее неуплаты
действие договора прекращается
"___"_________ 20___ г.
Серия и номер предыдущего свидетельства
______________ No.______
Страховая организация
__________________________________________