НАПРАВЛЕНИЕ
Страховая организация ____________________________
"___"________ 20___ г. (наименование лечебного
No.__________________ ____________________________
учреждения и его адрес)
врачу ______________________
(указать специальность
____________________________
и фамилию)
Страховая организация просит освидетельствовать гр. ____________
________________________ 20___ года рождения и дать свое письменное
(фамилия, имя, отчество)
заключение о последствиях травмы ___________________________________,
(указать травмированный орган)
полученной "___"________ 20___ г.
Руководитель страховой организации _____________________________
(подпись)
-------------------------
|
Copyright " Mudir " © 2001 |
|
|
|
|
*
*