Фамилия, И.О. акционера
_________________________________________
Гражданство _____________________________________________________
Тип документа ___________________________________________________
Серия, номер ____________________________________________________
выдан ________________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________
Адрес для переписки
_____________________________________________
Телефон ______________________ Факс _____________________________
Банковские реквизиты для денежных расчетов
______________________
Счет (тип, номер) _______________________________________________
Название банка __________________________________________________
МФО ____________________ Прочее _________________________________
Тип зарегистрированного лица
____________________________________
Номер анкеты представителя акционера
____________________________
Способ получения выписки (сертификата)
__________________________
лично по почте по факсу через представителя
периодически
Образец подписи акционера _______________
"___"___________ 20___ г.