Я, _______________________________________________________________,
проживающий _________________________________________________________
,
доверяю гр.___________________________________________________________,
проживающей там же, получать в отделении
связи N_______________
г._________________________ причитающуюся мне пенсию с
января 20___г. по
___________ 20___г.
В получении за меня расписываться и
выполнять все действия, связан-
ные с данным поручением.
Подпись
Удостоверительная надпись государственной
нотариальной конторы