_____________________________________________________________________
(место и дата выдачи доверенности прописью)
Я, гр. ________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу:
_________________________________________,
доверяю гр. ________________________________________________________,
проживающей(ему) по адресу:
________________________________________,
получить в __________________________________________________________
(наименование организации, учреждения)
_____________________________________________________________________
нотариальной конторы, Nо., дата выдачи
лицензии)
Доверенность подписана гр.
___________________________________ в
моем присутствии. Личность доверителя
установлена, дееспособность его
проверена.
Зарегистрировано в реестре за No.
_______________________
Взыскано по тарифу: ______________________________________
руб.
Нотариус: __________________________ (подпись)