проживающий по адресу:
______________________________________________
_____________________________________________________________________
паспорт серии _______ No.________, выданный
"___"__________ 20___ г.
_____________________________________________________________________
(наименовании органа, выдавшего паспорт)
владелец акций АО "_____________________",
сертификат No. ___________
на __________ шт. обыкновенных (привилегированных)
акций, настоящим
доверяю голосование от моего имени на Общем
собрании акционеров
"___"______________ 20___ г., объявленном согласно
извещению от
"___"______________ 20___ г.