проживающий по адресу:
______________________________________________
_____________________________________________________________________
паспорт серии _________ No.______, выданный
"____"___________ 20___ г.
_____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
владелец акций АО "___________________",
сертификат No. _________ на
_____ шт. обыкновенных (привилегированных)
акций, настоящим доверяю
Совету директоров (наблюдательному совету)
АО "_____________________"
голосование от моего имени на Общем
собрании акционеров
"___"______________ 20___ г., объявленном согласно
извещению от
"___"______________ 20___ г.
_____________________________ _________________________________
(личная подпись председателя (фамилия,
инициалы доверенного
Совета директоров лица)
(наблюдательного совета)
или его члена)
Подпись г. ________________ удостоверяю
_____________________________
(подпись доверителя)